Quando o home care é cortado ou reduzido sem alta ou indicação do médico que acompanha o paciente, a decisão do plano pode ser contestada. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) entende que só o médico assistente pode dizer se a internação domiciliar é necessária e que o plano não pode reduzir o atendimento sem indicação médica. O caminho é pedir a justificativa por escrito, reunir o relatório do médico e, se preciso, buscar a ANS ou a Justiça.
O que é home care e quando o plano deve cobrir
Home care é o atendimento de saúde feito na casa do paciente. Ele pode ir de visitas periódicas de enfermagem e fisioterapia até uma estrutura completa de internação domiciliar, com equipe 24 horas, equipamentos e remédios, para pacientes que precisariam estar em um hospital.
Essa diferença é importante. Quando o home care substitui uma internação hospitalar, os tribunais costumam tratá-lo como um desdobramento da internação, que a Lei nº 9.656/1998 manda cobrir sem limite de prazo nos planos com cobertura hospitalar (artigo 12, II, "a" e "b"). Já a assistência domiciliar mais simples, que não substitui internação, depende do contrato e das regras da ANS.
O STJ considera abusiva a cláusula de contrato que proíbe a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar. O guia sobre home care pelo plano de saúde explica os critérios gerais de cobertura.
Home care cortado: o que diz o STJ
Quando o plano corta ou reduz o home care, a principal referência é a jurisprudência do STJ. Em 2023, a Terceira Turma decidiu, no Recurso Especial 2.017.759, que só o médico assistente pode dizer se há indicação de internação domiciliar em substituição à hospitalar. Se o plano não concordar com o home care, deve manter o paciente internado no hospital até a alta. A mesma decisão disse que a cobertura inclui os insumos que o paciente teria no hospital, e que o custo diário em casa fica limitado ao custo diário da internação.
No fim de 2023, a mesma Turma decidiu que o plano não pode reduzir o atendimento em home care sem indicação médica. Na prática, cortes de horas de enfermagem, de sessões de fisioterapia ou do fornecimento de equipamentos, feitos por decisão administrativa do plano e sem respaldo do médico, podem ser questionados.
Essas decisões não são de recurso repetitivo, mas mostram a orientação do tribunal. Se o corte já aconteceu e o paciente corre risco, vale buscar um advogado que atue com home care para avaliar um pedido urgente.
O que fazer quando o home care é cortado
O primeiro passo é pedir ao plano, por escrito, a justificativa do corte ou da redução, com o nome de quem decidiu e o fundamento. Muitas vezes o plano se apoia em uma "avaliação" feita por sua própria equipe, sem que o médico assistente tenha dado alta.
Em seguida, peça ao médico que acompanha o paciente um relatório atualizado. Ele deve descrever o quadro, o que o paciente precisa em casa, como horas de enfermagem, fisioterapia, oxigênio, alimentação por sonda ou aspiração, e o risco de reduzir esse atendimento, como nova internação ou piora.
- Peça a justificativa do corte por escrito, com protocolo.
- Peça ao médico assistente um relatório atualizado e detalhado.
- Registre reclamação na ANS, que é gratuita.
- Anote o que mudou na rotina do paciente depois do corte.
- Se houver risco, avalie a via judicial com pedido de liminar.
Liminar é uma decisão rápida do juiz, tomada antes do fim do processo. Não há prazo certo para ela, e o juiz analisa os documentos apresentados.
Enquanto a discussão acontece, registre o que mudou na rotina do paciente. Anote, com datas, as horas de enfermagem que deixaram de ser cobertas, os equipamentos retirados, as visitas canceladas e qualquer piora, como febre, feridas, quedas ou idas ao pronto-socorro. Esse diário ajuda a mostrar o impacto concreto do corte, tanto na ANS quanto na Justiça.
Se a família precisar contratar cuidadores ou comprar insumos por conta própria durante esse período, guarde todos os recibos e notas fiscais. Eles podem ser usados depois em um pedido de reembolso, se ficar reconhecido que o corte foi indevido.
Na prática: redução de enfermagem para um paciente acamado
Imagine que um senhor de 80 anos, acamado depois de um AVC, está em internação domiciliar há seis meses, com técnico de enfermagem 24 horas, fisioterapia diária e alimentação por sonda. O plano envia uma equipe própria, que conclui que ele pode ficar com enfermagem só 12 horas por dia, e comunica a redução para a semana seguinte.
A filha pede a justificativa por escrito e procura o geriatra que acompanha o pai, que escreve um relatório explicando a necessidade de aspiração frequente e mudança de posição durante a noite, e o risco de pneumonia e lesões. Com esses documentos, ela registra reclamação na ANS. Como a redução foi feita sem indicação do médico assistente, ela pode pedir na Justiça a manutenção do atendimento. No PacienteJur ela pode encontrar advogados de direito à saúde no seu estado.
Erros comuns
O erro mais comum é aceitar o corte comunicado por telefone, sem pedir nada por escrito. Outro é deixar de pedir o relatório do médico assistente, e contar só com a avaliação feita pela equipe do plano. Também é frequente a família assumir os custos por conta própria sem guardar comprovantes, o que dificulta um pedido de reembolso depois.
Vale lembrar ainda que o home care não substitui tudo. Se o médico indicar que o paciente precisa voltar ao hospital, essa indicação deve ser seguida. A discussão é sobre quem decide o tratamento, e não sobre manter o paciente em casa a qualquer custo.