O parto na carência pode ter cobertura do plano de saúde em uma situação específica: quando é urgência, como um parto prematuro ou uma complicação da gestação. A carência para parto a termo, aquele que acontece no tempo esperado, pode ser de até 300 dias, mas a carência para urgência e emergência é de no máximo 24 horas. Por isso, a resposta depende do tipo de parto e de quando ele acontece.
As carências da lei para parto
Carência é o período, contado da contratação, em que o plano ainda não cobre certos atendimentos. A Lei nº 9.656/1998 fixa os prazos máximos no artigo 12, inciso V: até 300 dias para partos a termo (alínea "a"), até 180 dias para os demais casos (alínea "b") e até 24 horas para urgência e emergência (alínea "c").
Esses são limites máximos. O contrato pode prever prazos menores, mas não maiores. A cobertura de obstetrícia também depende do tipo de plano: só os planos com segmentação hospitalar com obstetrícia cobrem o parto. Confira no contrato ou na carteirinha qual é a sua segmentação.
| Situação | Carência máxima |
|---|---|
| Parto a termo | 300 dias |
| Demais procedimentos | 180 dias |
| Urgência e emergência | 24 horas |
Parto na carência: quando é urgência
O parto na carência pode ser coberto quando se enquadra como urgência. O artigo 35-C da lei define urgência como os casos "resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional". Emergência é o caso que implica risco imediato de vida ou de lesão irreparável, conforme declaração do médico.
Isso significa que um parto prematuro, um sangramento, uma pré-eclâmpsia ou outra complicação da gravidez, depois de cumprida a carência de 24 horas, devem ter atendimento. A carência de 300 dias vale para o parto a termo, programado ou que acontece no tempo esperado, sem complicação.
Na prática, há discussões sobre a extensão desse atendimento durante a carência, por exemplo quando o plano limita a cobertura às primeiras horas de atendimento ou recusa a internação. Os tribunais costumam analisar o caso concreto, com base no relatório médico que descreve a urgência. Se o plano recusou um atendimento de urgência na gestação, vale buscar um advogado que atue com carência, urgência e emergência.
Também é útil saber que o pré-natal, com consultas e exames, segue as carências próprias desses procedimentos, que podem ser bem menores que a do parto. Confira no contrato quais são os prazos para consultas, exames simples e exames complexos, para planejar o acompanhamento da gestação desde o início.
Quem já estava grávida ao contratar o plano não pode ter a gravidez tratada, por si só, como motivo para recusar atendimento de urgência. A gestação não é uma doença, e as complicações dela são justamente o que a lei define como urgência.
E o bebê, tem cobertura?
O plano com obstetrícia deve cobrir o recém-nascido, filho natural ou adotivo do beneficiário, durante os primeiros 30 dias depois do parto, pelo artigo 12, III, "a", da lei. Esse período é importante para os primeiros atendimentos, exames e eventual internação do bebê.
Para que o bebê continue no plano depois desses 30 dias, é preciso inscrevê-lo. As regras de inscrição e de carência do recém-nascido dependem do contrato e das normas da ANS, por isso é bom fazer a inscrição o quanto antes e confirmar com a operadora quais são as condições. O guia sobre carência e urgência no plano de saúde explica esse ponto com mais detalhes.
O que fazer se o plano negar
Se o plano negar o atendimento de uma complicação na gestação alegando carência, peça a negativa por escrito, com o motivo. Ao mesmo tempo, peça ao médico um relatório descrevendo a situação como urgência ou emergência, com o diagnóstico e o risco para a mãe e o bebê.
- Peça ao médico um relatório que descreva a urgência.
- Peça ao plano a negativa por escrito.
- Registre reclamação na ANS, que é gratuita.
- Guarde comprovantes de gastos se precisar pagar.
- Avalie a Justiça se o atendimento não puder esperar.
Lembre também que o hospital não pode exigir cheque-caução ou outra garantia para atender uma emergência, o que é crime pelo Código Penal. Em uma situação urgente, a prioridade é o atendimento.
Na prática: trabalho de parto prematuro
Imagine que uma mulher contratou o plano com obstetrícia há cinco meses, quando já estava grávida. Com 32 semanas, entra em trabalho de parto prematuro e vai à maternidade credenciada. O plano informa que ela ainda está na carência de parto.
Como se trata de uma complicação da gestação, a situação se enquadra como urgência, cuja carência máxima é de 24 horas, já cumprida. Ela pede ao médico um relatório descrevendo o parto prematuro como urgência e a negativa por escrito ao plano, e registra reclamação na ANS. O bebê, que pode precisar de UTI neonatal, tem cobertura nos primeiros 30 dias. Se o plano mantiver a recusa, ela pode encontrar advogados de direito à saúde no seu estado para avaliar um pedido urgente.
Erros comuns
O erro mais comum é achar que, durante a carência de 300 dias, nenhum atendimento ligado à gravidez é coberto. As complicações da gestação são urgência e seguem a carência de 24 horas. Outro erro é esquecer de inscrever o bebê no plano a tempo.
Outro erro é ir a um hospital fora da rede em uma urgência sem saber que, nesses casos, a lei prevê o reembolso quando não for possível usar a rede do plano. Guarde todos os comprovantes, porque eles serão necessários para pedir o reembolso. Também é comum contratar um plano sem obstetrícia achando que ele cobre o parto. Antes de engravidar ou logo no início da gestação, confira a segmentação do seu plano.