Ouvir "você ainda está na carência" na porta do pronto-socorro é uma das situações mais desesperadoras com um plano de saúde. A lei, porém, dá proteção especial às urgências e emergências.
Os prazos máximos de carência
A Lei dos Planos de Saúde (art. 12, V) limita as carências a:
- 24 horas para urgências e emergências;
- 300 dias para parto a termo;
- 180 dias para os demais procedimentos (consultas, exames, cirurgias eletivas, internações).
O contrato pode prever prazos menores, nunca maiores.
O que é urgência e o que é emergência
- Emergência: situação com risco imediato de vida ou de lesão irreparável, declarada pelo médico.
- Urgência: casos resultantes de acidentes pessoais ou de complicações na gestação.
O atendimento dessas situações é obrigatório (art. 35-C da lei).
Quando a recusa é ilegal
- Recusar emergência depois de 24 horas da contratação. O STJ diz que a cláusula de carência é abusiva quando usada para negar atendimento de emergência após esse prazo (Súmula 597).
- Limitar o atendimento às primeiras 12 horas ou ao pronto-socorro, sem cobrir a internação que a emergência exige. Os tribunais costumam afastar esse limite.
- Recusar por doença preexistente sem provas. A recusa é ilícita se a operadora não exigiu exames antes da contratação ou não demonstrou a má-fé do consumidor (Súmula 609 do STJ).
Doença preexistente e cobertura parcial temporária
Na contratação, o consumidor deve declarar as doenças que sabe ter. Para elas, a operadora pode aplicar a cobertura parcial temporária (CPT): por até 24 meses, ficam suspensas as cirurgias, os leitos de alta tecnologia e os procedimentos de alta complexidade ligados àquela doença. Urgências e emergências continuam cobertas depois das primeiras 24 horas.
Se a doença não foi declarada, a operadora só pode alegar fraude provando que o consumidor sabia dela, e isso deve ser analisado pela ANS antes de qualquer suspensão do contrato.
O que fazer agora
- Peça o relatório do médico do pronto-socorro caracterizando a emergência ou urgência.
- Peça a negativa por escrito e anote protocolos.
- Se precisar pagar para não interromper o atendimento, guarde tudo: contas, notas e recibos.
- Reclame na ANS (0800 701 9656).
- Procure um advogado imediatamente se o paciente precisa de internação: a liminar pode sair em horas.
Como um advogado pode ajudar
Em emergências, o advogado pode pedir uma liminar de urgência para obrigar o plano a autorizar a internação ou a cirurgia, inclusive em plantão judiciário. Depois, pode pedir o reembolso do que a família pagou e indenização por danos morais.