Quando o plano não oferece médico, exame ou terapia na rede dentro dos prazos máximos da ANS, ele deve garantir o atendimento fora da rede ou em cidade vizinha. Se o beneficiário pagar do próprio bolso porque o plano não cumpriu essa obrigação, a ANS manda o plano fazer o reembolso integral, inclusive do transporte, em até 30 dias. Essa regra está na Resolução Normativa nº 566/2022.
Os prazos máximos de atendimento da ANS
A Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS fixa prazos máximos para o atendimento, contados do pedido até a realização. Eles servem para medir se a rede do plano é suficiente.
| Atendimento | Prazo máximo |
|---|---|
| Consulta básica (pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia) | 7 dias úteis |
| Demais especialidades médicas | 14 dias úteis |
| Fonoaudiologia, nutrição, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia | 10 dias úteis |
| Exames laboratoriais ambulatoriais | 3 dias úteis |
| Internação eletiva | 21 dias úteis |
Esses prazos valem para a rede do plano como um todo, não para um médico específico. Se o profissional que você prefere não tem agenda, mas outro da rede tem dentro do prazo, o plano cumpre a regra.
Reembolso integral sem médico na rede: como funciona
O reembolso integral sem médico na rede funciona como uma consequência do descumprimento dos prazos. Pelo artigo 4º da RN 566, se não houver prestador da rede disponível no município, o plano deve garantir o atendimento em um prestador fora da rede no mesmo município, ou em um da rede ou não em cidade vizinha. Se não houver nenhum nessas condições, deve pagar o transporte até um prestador apto e o retorno.
O artigo 10 diz que, se o beneficiário arcar com os custos porque o plano não cumpriu essas obrigações, a operadora deve reembolsá-lo integralmente, inclusive o transporte, em até 30 dias contados do pedido. Nos planos com coparticipação, o valor da coparticipação pode ser descontado.
O ponto central é que o beneficiário precisa ter procurado o plano antes. O reembolso integral depende de mostrar que o plano foi acionado e não ofereceu o atendimento no prazo. Se o plano negou o reembolso mesmo assim, vale buscar um advogado que atue com reembolso e rede credenciada.
Como pedir
O primeiro passo é pedir ao plano o agendamento do atendimento, por um canal que gere protocolo, e anotar a data. Se o plano não indicar um profissional da rede dentro do prazo da ANS, registre isso e peça, por escrito, que ele garanta o atendimento fora da rede ou em cidade vizinha, como manda a RN 566.
- Peça o agendamento ao plano e anote o protocolo e a data.
- Se o prazo vencer sem oferta, peça a garantia de atendimento por escrito.
- Registre reclamação na ANS, que é gratuita.
- Se precisar pagar, guarde notas fiscais, recibos e comprovantes de transporte.
- Peça o reembolso integral ao plano, citando a RN 566.
Ao pedir o reembolso, envie ao plano uma carta ou mensagem simples, com o protocolo do pedido original, a data em que o prazo venceu, a informação de que o atendimento não foi oferecido e a lista dos gastos, com os comprovantes anexados. Cite a RN 566/2022 e peça o reembolso integral. Guarde a cópia do que foi enviado e o novo protocolo.
Se o atendimento envolve várias sessões, como em terapias contínuas, organize os recibos por mês e peça o reembolso periodicamente, sem esperar acumular um valor muito alto. Isso facilita a análise e evita que a família fique muito tempo sem o dinheiro.
Vale saber também que a regra da RN 566 é diferente do reembolso previsto nos planos com livre escolha de prestadores. Nesses planos, o beneficiário pode escolher um médico fora da rede mesmo quando a rede tem vaga, mas recebe o valor previsto na tabela do contrato. O reembolso integral da RN 566 é a consequência de o plano não ter oferecido o atendimento no prazo. Por isso, quem tem plano com livre escolha deve deixar claro, no pedido, que procurou a rede primeiro e que o atendimento particular aconteceu porque o plano não cumpriu os prazos da ANS.
A reclamação na ANS costuma ser eficaz nesses casos, porque a agência notifica a operadora para resolver. O guia sobre reembolso do plano e falta de médico credenciado traz outras situações, como o reembolso nos planos com livre escolha.
Na prática: fonoaudiologia sem vaga na rede
Imagine que a mãe de uma criança com atraso de fala recebe o pedido de fonoaudiologia. Ela liga para o plano, que informa as clínicas credenciadas na cidade, mas nenhuma tem vaga nos próximos dois meses.
Ela anota o protocolo e, passados 10 dias úteis sem oferta, pede por escrito ao plano que garanta o atendimento, como manda a RN 566. Registra também reclamação na ANS. Se o plano não resolver e ela precisar levar a filha a uma fonoaudióloga particular, guarda os recibos e pede o reembolso integral, que deve ser pago em até 30 dias. Se houver recusa, pode encontrar advogados de direito à saúde no seu estado.
Erros comuns
O erro mais comum é pagar o atendimento particular sem antes acionar o plano. Sem o protocolo do pedido e a prova de que o prazo venceu, o plano pode pagar só o reembolso previsto no contrato, que costuma ser bem menor. Outro erro é não guardar recibos e comprovantes de transporte.
Outro erro é aceitar uma oferta de atendimento em local muito distante sem verificar se ela atende às regras da RN 566, que priorizam o mesmo município e as cidades vizinhas, com transporte quando necessário. Também é comum confundir a falta de agenda de um médico específico com a falta de rede. O prazo da ANS vale para a rede como um todo: se outro profissional tem vaga no prazo, a regra foi cumprida.