Pagar do próprio bolso e depois brigar pelo reembolso é uma experiência comum para quem tem plano de saúde. As regras dependem do motivo pelo qual você saiu da rede.
Quando cabe reembolso
Urgência e emergência
A Lei dos Planos de Saúde (art. 12, VI) garante o reembolso das despesas em urgência ou emergência quando não foi possível usar a rede credenciada, nos limites da tabela do plano, em até 30 dias após a entrega dos documentos.
Falta de prestador na rede
As regras da ANS de garantia de atendimento obrigam a operadora a oferecer o atendimento dentro de prazos máximos (por exemplo, 7 dias úteis para consulta básica e 14 para especialistas). Se não houver prestador credenciado disponível no município:
- a operadora deve garantir o atendimento em município próximo, com transporte, quando necessário;
- se não fizer isso, deve reembolsar integralmente o atendimento particular, em até 30 dias.
Por isso, antes de pagar particular, peça à operadora que indique um prestador e anote o protocolo.
Planos com livre escolha
Alguns planos permitem usar qualquer médico e receber reembolso conforme uma tabela prevista no contrato. O valor pode ser menor do que o pago, mas a tabela deve ser clara e o cálculo, transparente.
Descredenciamento de hospitais e médicos
A lei (art. 17) exige que o hospital descredenciado seja substituído por outro equivalente, com comunicação aos beneficiários com 30 dias de antecedência. Se você estiver internado, a operadora deve manter a internação até a alta. Pelas regras atuais da ANS, a saída de um hospital da rede pode ainda permitir a portabilidade de carências em certas condições.
Problemas comuns
- reembolso negado por "falta de documentos" que a operadora não informou;
- valores muito abaixo do pago, sem explicar o cálculo;
- demora além de 30 dias;
- exigência de recibos com dados que o médico não fornece.
O que fazer agora
- Antes de pagar particular, peça à operadora a indicação de prestador e o protocolo. Se ela não indicar no prazo, guarde a prova.
- Guarde nota fiscal ou recibo com nome, CPF ou CNPJ, registro profissional do prestador, procedimento e valor.
- Peça o demonstrativo do cálculo do reembolso.
- Reclame na ANS se houver negativa ou demora.
Como um advogado pode ajudar
Um advogado de direito à saúde pode cobrar o reembolso integral quando a operadora não garantiu o atendimento na rede, contestar tabelas abusivas e, em tratamentos contínuos, pedir uma liminar para que o plano custeie o profissional particular enquanto não houver alternativa na rede.