A obesidade grave é uma doença, e a cirurgia bariátrica é um dos seus tratamentos. Depois de uma grande perda de peso, o excesso de pele pode causar feridas, infecções e limitações, e a cirurgia para corrigir isso não é vaidade. Os planos, porém, costumam negar essas cirurgias dizendo que são "estéticas".
Cirurgia bariátrica
A bariátrica está no rol da ANS, com uma diretriz de utilização que define quem tem direito à cobertura, considerando principalmente:
- o índice de massa corporal (IMC), em faixas que dependem da presença de doenças associadas, como diabetes, hipertensão e apneia do sono;
- a falha do tratamento clínico anterior;
- a avaliação da equipe multidisciplinar.
Se você cumpre os critérios indicados pelo médico, a negativa é indevida. Atenção à carência de até 180 dias e à cobertura parcial temporária para doenças preexistentes declaradas na contratação. Veja o guia sobre carência, urgência e emergência.
Cirurgia reparadora depois da bariátrica
Em 2023, o STJ decidiu (Tema 1069) que a operadora deve custear as cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional indicadas pelo médico assistente a pacientes que fizeram bariátrica, como a retirada do excesso de pele do abdome, braços, coxas e mamas.
O mesmo julgamento admitiu que, havendo dúvida justificada sobre o caráter estético do procedimento, a operadora pode pedir a análise por junta médica, conforme as regras da ANS.
Reconstrução da mama após câncer
A Lei dos Planos de Saúde (art. 10-A) obriga a cobertura da cirurgia plástica reconstrutiva da mama em casos de mutilação decorrente do tratamento do câncer. O SUS também deve fazê-la.
O que fica de fora
A lei permite excluir procedimentos com finalidade apenas estética. A diferença está no relatório médico: ele deve mostrar a função da cirurgia, como evitar feridas e infecções, corrigir limitações de movimento ou tratar consequências de outra doença.
O que fazer agora
- Peça ao médico um relatório com o histórico, o IMC, as doenças associadas e, na cirurgia reparadora, os problemas causados pelo excesso de pele (dermatites, infecções, dores, limitações), com fotos.
- Peça a negativa por escrito.
- Reclame na ANS (site ou 0800 701 9656).
- Se a operadora pedir junta médica, participe e leve seus documentos.
- Procure um advogado se a negativa for mantida.
Como um advogado pode ajudar
Um advogado de direito à saúde pode pedir a cobertura na Justiça, com base nos critérios da ANS e no Tema 1069 do STJ, e o reembolso se você já pagou a cirurgia. Em casos com risco à saúde, cabe liminar.