Receber um "não" do plano de saúde quando o médico já indicou o tratamento é angustiante, principalmente quando a doença não espera. A primeira coisa a saber é que a negativa da operadora não é a última palavra. A segunda é que boa parte das negativas pode ser revertida, às vezes em poucos dias, se você reunir os documentos certos.
Por que os planos negam cobertura
As justificativas mais comuns são:
- "O procedimento não está no rol da ANS." O rol é a lista de coberturas mínimas obrigatórias definida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.
- "O tratamento é experimental" ou o medicamento é usado fora do que está na bula (uso *off-label*).
- Carência ou doença preexistente, quando o contrato é recente. Veja o guia sobre carência, urgência e emergência.
- Falta de cobertura contratual, como em planos antigos, assinados antes de 1999 e não adaptados à Lei dos Planos de Saúde.
- Divergência técnica: a operadora diz que outro procedimento, mais barato, resolveria.
Quando a negativa é abusiva
Os planos de saúde estão sujeitos à Lei nº 9.656/1998 e ao Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ), com exceção dos planos de autogestão, que seguem só a lei dos planos e o contrato.
A ideia central, repetida pelos tribunais há muitos anos, é esta: o plano pode definir quais doenças cobre, mas não pode escolher o tratamento da doença coberta. Quem indica o tratamento é o médico que acompanha o paciente.
O rol da ANS não é uma lista fechada
Desde a Lei nº 14.454/2022, a lei diz que o rol da ANS é a referência básica de cobertura. Um tratamento fora do rol deve ser coberto quando há comprovação de eficácia baseada em evidências científicas, ou recomendação da Conitec, ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde com renome internacional.
Em 2025, o Supremo Tribunal Federal confirmou a validade dessa lei, mas fixou critérios para a cobertura fora do rol, que precisam estar presentes ao mesmo tempo: prescrição pelo médico ou dentista assistente, ausência de negativa expressa da ANS sobre aquele tratamento, falta de alternativa adequada no rol, comprovação científica de eficácia e segurança e registro na Anvisa. Por isso, o relatório médico ficou ainda mais importante: ele precisa explicar por que aquele tratamento, e não outro, é o indicado.
Outras situações em que a recusa costuma ser abusiva
- Limitar o número de dias de internação, inclusive em UTI (Súmula 302 do STJ).
- Negar materiais e próteses ligados ao ato cirúrgico coberto.
- Negar atendimento de urgência ou emergência depois de 24 horas da contratação.
- Deixar de responder no prazo: a ANS fixa prazos máximos de atendimento para consultas, exames, cirurgias e internações.
O que fazer agora
- Peça a negativa por escrito. As regras da ANS obrigam a operadora a informar o motivo da recusa, com a cláusula do contrato ou a norma que a justifica, quando você pede. Anote o número de protocolo de toda ligação.
- Peça ao médico um relatório detalhado: diagnóstico (com CID), histórico, tratamentos já tentados, por que o tratamento indicado é necessário, quais os riscos de não fazê-lo e se há urgência. Estudos científicos e diretrizes que apoiam a indicação ajudam muito.
- Reclame na operadora pelos canais oficiais (SAC e ouvidoria) e guarde os protocolos.
- Registre reclamação na ANS pelo site ou pelo telefone 0800 701 9656. A ANS abre uma Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), e a operadora tem poucos dias para resolver. Muitas negativas são revertidas nessa fase.
- Se for urgente, procure um advogado logo. Não é preciso esperar a resposta da ANS para pedir uma liminar.
Documentos para separar
- carteirinha, contrato ou manual do plano e boletos pagos;
- pedido e relatório médico;
- exames e laudos;
- negativa por escrito, e-mails e protocolos;
- orçamento do tratamento, se você precisar pagar por conta própria.
Como um advogado pode ajudar
Um advogado de direito à saúde avalia se a negativa é abusiva e qual o melhor caminho. Em casos urgentes, ele pode pedir uma tutela de urgência (liminar): uma decisão do juiz, às vezes em 24 a 72 horas, que obriga o plano a custear o tratamento enquanto o processo continua.
Ele também pode pedir o reembolso do que você já pagou e, conforme o caso, indenização por danos morais, quando a recusa agravou o sofrimento do paciente.
Causas de até 40 salários mínimos podem ir ao Juizado Especial Cível, e as de até 20 salários mínimos dispensam advogado. Mas pedidos de tratamento caro, com perícia ou contra a negativa de procedimentos complexos costumam exigir a Justiça comum. Quem não pode pagar um advogado pode procurar a Defensoria Pública do seu estado.