Medicamentos de alto custo estão entre as negativas mais comuns dos planos de saúde, e também entre as que mais revertem na Justiça. Para entender se o seu caso tem cobertura, o ponto de partida é onde e como o remédio é usado.
O que o plano deve cobrir
- Medicamentos usados durante a internação, inclusive em UTI, e os aplicados em procedimentos cobertos.
- Medicamentos aplicados em clínica ou ambulatório, como quimioterapia intravenosa, imunobiológicos de infusão e outros tratamentos que exigem aplicação por profissional, conforme o rol da ANS.
- Quimioterapia oral e outros antineoplásicos para uso em casa (Lei nº 12.880/2013), além dos medicamentos para controlar os efeitos colaterais do tratamento, conforme o rol.
- Medicamentos de uso domiciliar que estejam no rol da ANS com diretriz de utilização, como alguns imunobiológicos para doenças específicas.
Desde a Lei nº 14.307/2022, os novos antineoplásicos orais entram no rol com prazos mais curtos de análise pela ANS.
O que, em regra, não é coberto
A Lei dos Planos de Saúde permite excluir o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar (art. 10, VI), com exceção dos antineoplásicos orais e dos que o rol inclui. Por isso, remédios comuns comprados na farmácia para tomar em casa, em geral, ficam por conta do paciente. Nesses casos, vale verificar se o remédio é oferecido pelo SUS. Veja o guia sobre medicamentos pelo SUS.
Situações em que a negativa costuma ser abusiva
- "O uso é off-label" (fora do que está na bula). Os tribunais entendem que quem define o tratamento é o médico, e que o plano deve custear o medicamento registrado na Anvisa, mesmo em uso diferente da bula, quando há indicação fundamentada.
- "O medicamento não está no rol." O rol é a referência básica, e há critérios para a cobertura fora dele. Veja o guia sobre negativa de cobertura.
- "É de uso domiciliar", quando na verdade se trata de antineoplásico oral, coberto por lei.
- Troca forçada por outro remédio sem justificativa médica.
Já o medicamento sem registro na Anvisa, em regra, não precisa ser fornecido pelo plano (Tema 990 do STJ), salvo situações excepcionais, como a importação autorizada pela própria Anvisa.
O que fazer agora
- Peça a negativa por escrito, com o motivo e a cláusula ou norma usada.
- Peça ao médico um relatório com diagnóstico (CID), tratamentos já feitos, por que aquele medicamento é necessário, dose, tempo de uso e riscos de interromper ou não iniciar. Estudos e diretrizes que apoiam a indicação ajudam muito, principalmente no uso off-label.
- Reclame na ANS pelo site ou pelo 0800 701 9656.
- Guarde orçamentos e notas fiscais, se comprar o remédio por conta própria.
- Se o tratamento não pode esperar, procure um advogado: cabe pedido de liminar.
Como um advogado pode ajudar
Um advogado de direito à saúde avalia se o medicamento tem cobertura, reúne as evidências que sustentam a prescrição e pode pedir uma liminar para obrigar o plano a fornecer ou custear o remédio rapidamente. Também pode pedir o reembolso do que você já gastou e, quando cabível, indenização por danos morais.