O tratamento de uma criança ou adulto com transtorno do espectro autista (TEA) costuma envolver várias terapias ao mesmo tempo, várias vezes por semana, por muito tempo. Por isso, é uma das áreas com mais conflitos com os planos de saúde. A boa notícia é que as regras ficaram bem mais claras a partir de 2022, a favor do paciente.
O que as regras garantem
A Lei nº 12.764/2012 (Lei Berenice Piana) reconhece a pessoa com TEA como pessoa com deficiência, para todos os efeitos legais, e garante acesso a atendimento multiprofissional.
Em 2022, a ANS fez duas mudanças importantes:
- Fim do limite de sessões de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia, para todas as doenças (Resolução Normativa nº 541/2022). Vale o número de sessões indicado pelo médico.
- Cobertura do método indicado pelo médico para pessoas com transtornos globais do desenvolvimento, como o TEA (Resolução Normativa nº 539/2022). Isso inclui a terapia ABA (análise do comportamento aplicada) e outros métodos e técnicas, quando prescritos.
Na prática, o plano não pode limitar o número de sessões por ano, recusar a ABA por ser "um método específico" ou exigir que a família escolha entre fono e terapia ocupacional.
Problemas mais comuns
- Limite de sessões previsto no contrato antigo ou imposto pela operadora.
- Falta de profissional habilitado na rede credenciada, ou só em cidade distante.
- Troca de clínica ou de terapeuta no meio do tratamento, quebrando o vínculo com a criança.
- Demora para autorizar ou autorizações por períodos curtos, que precisam ser renovadas toda hora.
- Negativa de terapias complementares, como musicoterapia, equoterapia ou hidroterapia. Aqui os tribunais ainda divergem, e o relatório médico pesa muito.
- Atendimento na escola ou em casa (acompanhante terapêutico): também é um ponto em discussão, com decisões dos dois lados.
E se não houver profissional na rede?
As regras da ANS obrigam a operadora a garantir o atendimento dentro dos prazos máximos. Se não houver prestador credenciado no município, a operadora deve oferecer atendimento em município próximo, com transporte quando necessário, ou reembolsar o atendimento particular, conforme as regras de garantia de atendimento. Veja também o guia sobre reembolso e rede credenciada.
O que fazer agora
- Peça ao médico (neuropediatra ou psiquiatra) um relatório detalhado: diagnóstico com CID, terapias indicadas, método, número de horas ou sessões semanais, duração prevista e por que aquela intensidade é necessária. Relatórios genéricos são a principal causa de derrota.
- Peça a negativa ou a limitação por escrito, com a justificativa.
- Registre reclamação na ANS (site ou 0800 701 9656). Problemas com terapias para TEA estão entre os que mais geram notificações às operadoras.
- Guarde tudo: autorizações, recusas, protocolos, notas fiscais de sessões pagas por conta própria.
- Se o tratamento foi interrompido ou a criança está sem terapia, procure um advogado: cabe pedido de liminar.
Como um advogado pode ajudar
Um advogado de direito à saúde pode pedir uma liminar para obrigar o plano a autorizar as terapias na quantidade e no método indicados, a manter a criança com os mesmos profissionais quando a troca prejudica o tratamento, ou a custear o atendimento particular quando a rede não tem quem atenda.
Também pode pedir o reembolso do que a família já pagou e avaliar outros direitos ligados ao TEA, como o BPC/LOAS e os direitos da pessoa com deficiência.